Quando vi sono ostruzioni nelle arterie del cuore, una persona può accusare dolore toracico o “Angina Pectoris”, fino ad arrivare ad un attacco di cuore o “Infarto Miocardico”. In alcuni casi, specie in chi è affetto da diabete mellito, l’angina puo’ mancare, e l’infarto essere “silente”. L’attacco cardiaco può costituire il primo sintomo di malattia delle arterie coronariche in molti pazienti, e un Elettrocardiogramma (o E.C.G.)può risultare normale – anche in presenza di malattia coronarica.
Il sospetto di malattia coronarica può avvenire in presenza di sintomi caratteristici (dolore al torace o al braccio sinistro), presenza di fattori di rischio (diabete, ipertensione, fumo), e una forte familiarità per coronaropatia. L’esistenza di una coronaropatia può essere confermata da test provocativi ( test da sforzo al cicloergometro, scintigrafia miocardica da sforzo) o dal cateterismo cardiaco. Il test da sforzo viene effettuato sotto monitoraggio continuo dell’elettrocardiogramma o dell’ecocardiogramma; per lo più si esegue ambulatorialmente. Il cateterismo cardiaco è un test invasivo nel corso del quale una sottile sonda o “catetere” viene inserita in un’arteria a livello dell’inguine o del polso fino a raggiungere il cuore. Mediante iniezione di un mezzo di contrasto radioopaco vengono visualizzate le coronarie e identificate le zone di stenosi o occlusione. In alternativa alla coronarografia, in casi particolari, può essere effettuata la TAC coronarica, che consente di evidenziare le calcificazioni sulle arterie. E’ molto utile per escludere una patologia coronarica nei casi dubbi ma è meno precisa della coronarografia nello stabilire l’effettiva diminuzione del flusso di sangue nelle zone interessate dalla malattia . Una volta diagnosticata e caratterizzata la coronaropatia, può essere scelta la terapia più appropriata per il paziente. Le opzioni attualmente disponibili sono l’ottimizzazione della terapia farmacologica, l’angioplastica, e l’intervento chirurgico di by pass aorto-coronarico.

Le indicazioni all’intervento di By-pass sono stabilite da linee guida internazionali che vengono periodicamente aggiornate sulla base di studi clinici controllati effettuati su popolazioni di pazienti molto numerose. I criteri principali di indicazione sono:

Criteri clinici:

• Angina pectoris che non risponde adeguatamente alla terapia medica
• Scompenso cardiaco in presenza di malattia coronarica

Criteri anatomici:

• Malattia del tronco comune della coronaria sinistra
• Malattia di tre vasi coronarici
• Malattia del ramo interventricolare anteriore della coronaria sinistra e di un altro vaso coronarico

L’indicazione all’intervento deve essere stabilita considerando la globalità delle condizioni cliniche del paziente e, secondo le linee guida più aggiornate, deve essere concordata dal cardiologo e dal cardiochirurgo in modo da offrire l’opzione migliore per il singolo caso. Ad esempio, alcune situazioni potrebbero essere risolte sia con il by pass che con l’angioplastica, tuttavia è bene che il paziente sia informato dell’esito a distanza e della qualità di vita. Il by pass effettuato con le arterie mammarie ha infatti una durata illimitata e consente al paziente di condurre una vita libera da terapia farmacologica dedicata e da periodici controlli anche invasivi. L’angioplastica, effettuata anche con gli stent più moderni, richiede l’assunzione di una terapia antiaggregante importante, di difficile gestione in caso di interventi o di problematiche emorragiche. Inoltre è spesso necessario ripetere la procedura anche più volte, con progressivo deterioramento della coronaria.

La tecnica tradizionale per effettuare il by pass aorto-coronarico prevede la sternotomia mediana (apertura dello sterno) che consente il completo accesso al cuore e la possibilità di prelevare entrambe le arterie mammarie.
La fase iniziale dell’intervento prevede la preparazione dei condotti più adatti per portare il sangue sulla coronaria a valle della stenosi. L’esperienza clinica acquisita in decenni di esperienza ha dimostrato che i migliori condotti sono le arterie mammarie, vasi di circa 3 mm di diametro che decorrono all’interno della parete del torace. Con questi vasi è possibile effettuare anche by pass multipli. In aggiunta alle arterie mammarie, qualora necessario, è possibile utilizzare l’arteria radiale o la vena safena.
Appena i condotti sono pronti, si procede alla preparazione per la circolazione extracorporea che consente di arrestare il cuore durante l’effettuazione delle anastomosi (suture) dei condotti sulle coronarie.
Le coronarie sono vasi piuttosto sottili ed il chirurgo utilizza degli occhiali particolari con 4/5 ingrandimenti. Viene fatta una piccola incisione sul vaso e i condotti (arterie mammarie e vena safena) vengono collegati alle arterie coronarie utilizzando aghi e fili particolarmente sottili (diametro di pochi centesimi di millimetro).
Completate le anastomosi il cuore viene fatto ripartire e lo sterno viene richiuso.

Negli anni ’70 – ’80 quasi tutti i By-Pass venivano effettuati utilizzando la vena safena. L’esperienza ha successivamente dimostrato che era possibile utilizzare l’Arteria Mammaria Interna, che si manteneva pervia e funzionante più a lungo della vena stessa. Al giorno d’oggi la maggior parte dei By-Pass vengono effettuati utilizzando sistematicamente questa arteria, associata a segmenti di Vena Safena.

BY PASS OFF PUMP (OPCAB)

Questa procedura prevede l’effettuazione del By-Pass senza l’utilizzo della circolazione extracorporea. Utilizzando un dispositivo che consente di bloccare una piccola porzione del cuore vicina alla zona in cui si desidera effettuare il by-pass, è possibile eseguire l’anastomosi piuttosto agevolmente. Si tratta comunque di un intervento più delicato del normale By-Pass eseguito con l’utilizzo della circolazione extracorporea e richiede esperienza da parte del chirurgo e una equipe di sala operatoria particolarmente affiatata. I vantaggi sono notevoli, perché l’intervento viene eseguito in condizioni di totale fisiologia, senza arresto cardiaco e senza dipendere dalla macchina cuore-polmone. E’ particolarmente adatto per trattare soggetti fragili, anziani o pazienti con malattie associate alla cardiopatia.

BY-PASS IN MINITORACOTOMIA SINISTRA (MIDCAB)

E’ l’approccio miniinvasivo vero in chirurgia coronarica. Prevede una piccola incisione sulla parte sinistra del torace. Viene isolata l’arteria mammaria sinistra che successivamente viene collegata al ramo interventricolare anteriore della coronaria sinistra. Questo approccio è particolarmente delicato in quanto non è possibile controllare direttamente tutto il cuore, richiede esperienza da parte del chirurgo e l’utilizzo di strumenti dedicati. E’ utilissimo in casi in cui sia controindicata la sternotomia o nei quali sia sufficiente il by pass sul ramo interventricolare anteriore che è comunque il principale ramo coronarico.

RIVASCOLARIZZAZIONE IBRIDA

I dati della letteratura medica recente dimostrano che la qualità di vita e la sopravvivenza del paziente dipendono in grande misura dalla rivascolarizzazione del ramo interventricolare anteriore con l’arteria mammaria interna. Se gli altri rami coronarici vengono trattati con angioplastica o con By-Pass in vena safena il risultato non cambia. Pertanto, qualora sia possibile effettuare agevolmente e con buona probabilità di successo a distanza, un’angioplastica sulla coronaria destra o sul ramo circonflesso,è possibile risolvere la situazione effettuando un By-Pass in minitoracotomia sinistra associando, dopo qualche giorno, le angioplastiche.

Tutte queste procedure vengono effettuate presso il Centro ICLAS dal Dr. Martinelli.

L’intervento di By-Pass aorto-coronarico non è un’opzione da prendere alla leggera. L’ indicazione viene posta dopo attenta valutazione dello stato clinico del paziente e dei risultati degli esami da parte del cardiologo ed del cardiochirurgo. Vengono esplorate le alternative meno invasive (terapia medica o angioplastica) e l’intervento viene raccomandato solo quando si ritiene che queste non possano garantire i risultati attesi.

Così come per ogni altra procedura chirurgica, vi sono alcuni rischi di cui il paziente deve essere informato. La gravità del rischio varia a seconda delle specifiche condizioni generali di ciascun paziente, dell’età e delle patologie associate alla coronaropatia. Le possibili complicazioni di un intervento di by-pass includono emorragia, infezione, Ictus (che è correlato in particolare all’età avanzata e alla presenza di ictus precedenti), insufficienza renale (legata in gran parte alla funzionalità renale pre-operatoria), ed infarto cardiaco durante o dopo l’intervento.
Deve comunque essere chiaro al paziente che, a fronte di un rischio chirurgico quantificabile utilizzando parametri basati su casistiche numerose, il rischio di una malattia coronarica severa non adeguatamente trattata è di gran lunga superiore.

I risultati a distanza dell’ intervento di by-pass aorto –coronarico sono eccellenti. In quasi tutti i casi si assiste alla scomparsa dei sintomi di angina pectoris e ad un recupero funzionale generale completo. Molti pazienti notano un aumento della capacità di lavoro e della qualità di vita dopo la convalescenza a conferma che non avevano realizzato quanto le loro condizioni psicofisiche fossero deteriorate durante la malattia. Nella maggior parte dei casi il benessere è duraturo. Tuttavia è necessario considerare che il By-Pass è una metodica chirurgica di “idraulica” emodinamica. Con il passare del tempo, sia le coronarie native, che i vasi utilizzati per i By-Pass, possono andare incontro a malattia aterosclerotica. In genere le arterie mammarie non si deteriorano, anzi con il tempo aumentano di calibro e di portata. Le vene invece hanno una durata limitata nel tempo e dipendente dalle molteplici fattori. E’ pertanto di estrema importanza per il paziente attuare quella che viene chiamata “prevenzione secondaria”, cioè l’attenzione ad eliminare quelli che sono considerati i principali fattori di rischio di aterosclerosi. In particolare andranno controllate pressione arteriosa, grassi nel sangue, diabete, alimentazione, peso corporeo, astensione dal fumo. Con queste precauzioni, l’utilizzo da parte del chirurgo delle arterie mammarie e i periodici controlli cardiologici è veramente raro che un paziente deva ripetere l’intervento nel corso della vita. Al massimo potrebbe essere necessario effettuare una angioplastica su qualche vaso periferico che nel tempo si fosse ammalato.

Un recente lavoro scientifico svedese, basato su una casistica di oltre 90.000 pazienti sottoposti a by pass, ha dimostrato che l’aspettativa di vita dei pazienti sottoposti a questo intervento è superiore a quella della popolazione generale. Ovviamente questo non significa che tutti dovrebbero subire un By-Pass per allungare la vita ma che, dopo l’intervento, l’attenzione al regime di vita, la terapia e i controlli periodici consentono di evitare spiacevoli e pericolose sorprese.

Da circa 30 anni è stata ideata la procedura di angioplastica coronarica che in molti casi risolve il problema dell’angina pectoris senza dover ricorrere al by-pass. Questa procedura consiste nell’introduzione di un palloncino all’interno della coronaria per dilatarla e successivamente posizionare uno “stent” ricoperto di farmaci che ne impediscono o ritardano l’ostruzione. Nel corso degli anni la tecnica e i materiali sono stati continuamente perfezionati, tanto che attualmente in moltissimi casi l’intervento di by-pass può essere evitato. Tuttavia, quando la lesione coronarica è molto lunga o posizionata in zone delicate, come il tronco principale della coronaria sinistra, l’opzione più sicura rimane il by-pass. Inoltre, i dati della letteratura medica dimostrano che l’intervento di by-pass, se effettuato con le arterie mammarie, garantisce una durata della vita addirittura superiore a quella della media dei soggetti della stessa età. Infatti, rispetto all’angioplastica, il by pass garantisce una vita libera da continui controlli cardiologici, da medicine potenzialmente pericolose (come la doppi antiaggregazione) e soprattutto esente da recidiva di angina pectoris.

Dopo un intervento chirurgico di By-Pass Aorto –Coronarico bel riuscito, il dolore anginoso scompare. Per qualche tempo (anche qualche mese) può residuare una dolenzia toracica localizzata nella sede dello sterno. Non è infrequente una sensazione di “parete bloccata” legata alle suture di consolidamento dello sterno. In qualche caso è presente una sensazione di formicolio alle ultime dita della mano sinistra. Tutti questi fastidi sono innocui e spariranno col tempo.
In alcuni casi (pazienti obesi, soggetti con osteoporosi) è consigliato portare per qualche tempo una fascia toracica rinforzata per favorire la stabilità dello sterno.
Lo sterno si consolida definitivamente dopo un mese: da allora è possibile guidare la macchina. Per andare in moto o in bicicletta è bene aspettare due mesi: a questo punto deve ricominciare una vita del tutto normale, con la sola attenzione a non ricadere nelle brutte abitudini precedenti.